姚泽麟：医改困局：政府撤退后的无序就医自由

医疗体制改革确立了公立医院的经济主体地位，但亦激活了其追求经济利益的动机，并从根本上改变了公立医院及其医生的行为逻辑。

近二三十年来，我国的医疗服务领域一直为“看病难、看病贵”问题所困扰。按照通常的理解，“看病难”问题至少包括两个层面的含义：其一，患者“进入”难，这表现为挂号难、等床位难、排手术难等;其二，进入之后的服务效率与质量难以令患者满意，直接表现为候诊、检查化验、交费等时间长而就诊本身的时间短。在患者看来，就诊时间的短促充分反映了医生的态度冷漠与不负责任。更加令患者愤怒的则是医疗服务即便“糟糕”到如此地步，其收费却极为高昂，而且还呈现出不断上涨的趋势。尽管医疗费用其中的一部分由医保支付，但患者仍然感觉到自掏腰包的那部分愈来愈多，这便是看病贵问题。因而，患者对医院与医生怨声载道，甚至干脆暴力相向。

然而另一方面，据笔者长期观察，患者在就医时实际上享有巨大的“自由”：只要成功“进入”医疗服务系统，患者就可以极低的价格――比如在北京，三甲医院正教授级专家的门诊挂号费是14元――以这样低廉的价格即可获得甚至是院士级别的临床医学专家的门诊服务。同时，患者还可以“逛医师”，即针对自己的同一个疾病，患者可以看好几个专家，然后比较各个专家之间的诊疗方案的异同优劣。而每看一位医生、每获得一次医疗服务，患者都可以获得医保的报销。这种就医自由反映出患者看病似乎既“方便”又“便宜”。

为什么患者享有就医自由的同时却又感受着看病难与看病贵?就医时的巨大自由与糟糕体验有何关联?要回答这一系列吊诡的问题，我们可以就医自由为线索，进行一番历史性的考察。

就医自由与分级转诊

就笔者的理解，“就医自由”是指病人在求医问药时就有关诊疗方式、医疗机构和医生等进行选择时所受到的调节与约束。此种调节与约束越大，则患者所具有的就医自由就越小;反之，其就医自由越大。这种约束可能源于患者本人的经济条件和知识水平等因素，也可能来自外在的一些因素，比如医疗卫生体制和职业权力(professional power)。

以美国为例。从1970年代开始，随着美国医疗服务的花费不断增加，政府开始大力干预医疗领域，管理型医疗(managed care)逐渐兴起。管理型医疗不同于一般的医疗保险计划，它特别强调对参保者医疗服务利用的管理与约束。健康维护组织(HMOs)是管理型医疗的代表模式。参保健康维护组织的民众必须在该组织指定的医疗机构当中获得医疗服务，否则其费用无法报销。这就大大限制了普通民众的就医自由，成为70年代以后美国社会医患关系不如以前的重要原因。

而在管理型医疗出现之前，对患者就医自由的另一种调节机制就是基于职业权力的转诊制度(referral system)。在美国，专科医生主要的病人来源是同行转诊。某个病人首先在其家庭医生那里就诊，由该医生来判断病患的病情，以及是否需要转介到其他医生那里。因此，美国医学会(AMA)对违反职业伦理的会员医生的一种惩罚方式即是通告其他医生不要将病人转诊至该医生处。英国亦有类似的转诊制度：每一位居民都有签约的全科医生(GPs)，除非其将患者转诊至医院，否则患者不能直接前往医院就诊。无论是美国还是英国，这种转诊制度都体现了职业的逻辑，这基于这样的信念：患者由于医疗知识的匮乏，往往无法自己判断病情及其处置方式;而职业人士(professionals)是医疗资源的“看门人”，他们是患者需要何种医疗服务的最理想决策者。因此，在此种制度下，由医生来调节和约束患者的就医自由，一方面可以使患者获得恰当的医疗服务，另一方面也可以保证有限资源的充分利用。可见，就医自由受到约束并不一定就是坏事，而享有高水平的就医自由也不一定就是好事。

在笔者看来，世界卫生组织在1957年提出的分级诊疗模式，是基于职业权力与政府权力两者结合的制度设置。其基本理念是根据病人所患疾病的严重程度、以及门诊与住院两种不同的治疗方式，对病患进行分流，以同时达到病患获得医疗服务与医疗资源能够被有效率地利用的双重目的。在这一模式中，职业的权力与政府的权力缺一不可：职业提供了分级转诊的知识基础，但缺乏强制性;而政府的医疗服务体系恰恰赋予了医学职业这种强制性。这种强制性的重要基础便是政府所举办的医疗保障计划对患者就医时的报销与否与报销比例的限制。

许多国家在施行分级诊疗后，其基层医疗机构而非大医院提供多数的医疗服务。“在英国，90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗，98%的门诊处方药由全科医生开出。在美国，澳大利亚、加拿大，日本、我们的香港和台湾地区，这个比重也均超过80%。”这是一个“金字塔型”的就医结构。然而我国目前的就医结构却是明显的“倒金字塔型”或“倒梯型”。为何会产生如此不合理的就医结构?下文就通过剖析我国医疗卫生体制的变迁及其对就医自由的影响，来说明新医改中不可忽视的一个环节――建立分级转诊制度的重要性。

改革前的科层制转诊体系

1949年新中国成立后，新政权在城市地区极为迅速地建立了一整套全新的医疗卫生体制。在医疗服务的递送方面，政府首先将已有的医疗机构与医生都收归国有，医疗机构开始姓“公”，而医生开始由自我雇佣者变成了国家雇员。此外，新政权又积极改造医学教育以加快医生的培养速度，同时新建大量的公立医疗机构，以满足民众的基本医疗服务需求。

在医疗机构与医生的国有化之后，机构内部还增添了一系列全新的制度设置。当时，无论是由各级政府部门以及大的行业组织直接管理的专业医疗服务机构，还是隶属于企事业单位的基层医疗服务机构，其基本建设所需费用均由相关政府部门或所属单位直接投入。这些机构中的工作人员都接受政府的统一人事管理，他们的工资和福利都执行国家统一政策。而他们所开展的临床服务内容和对象都有较为明确的限定，服务标准及药品和诊疗服务的价格都受到严格监管。医疗服务的收支情况与医疗服务机构本身的发展、与医务人员的收入和福利等完全无关。这些制度设置使得医疗机构的运行在财力上基本依赖国家投入，由此消除了机构与医生的营利动机。

除了这些针对医疗机构的内部治理的制度设置外，医疗机构间的关系也得到了清晰的界定。这得益于城市的三级医疗保健网。这一网络将所有医疗机构分为三个层级：初级为街道卫生院和工厂保健站，主要承担本地段内人口的初级保健任务，以低端医疗预防工作为主要形式。遇到不能处理的病人，这些基层医疗机构的医生会将病患转诊至二级医院。二级包括区级综合医院、专科防治所、保健所、企业职工医院。这一级的医疗机构在三级医疗保健网中起到了承上启下的作用。三级则包含了省市级综合医院、教学医院和各企业的中心医院，主要承担医疗、教学和科研工作，处理的是疑难杂症和大病、重病病人。在这一体系中，三级医疗机构一方面指导、帮助下两级机构的工作，另一方面也接收来自下级医疗机构的转诊病人。基于此，不同病重程度的病人可以被分流到不同层级的医疗机构中医治。

当时的职工为什么会“心甘情愿”地服从如此“机械”的医疗服务转诊体系?除了三级医疗保健网作为基础外，医疗保障方面也起到了很大的约束与限制作用。当时的医疗保障可以称之为“国家-单位医疗保障制度”。依托单位体制，城市地区建立了两种医疗保障制度：劳动保险制度中的医疗部分和公费医疗制度。前者主要覆盖企业职工及其所供养的直系亲属、以及这些企业单位的退休人员;后者则针对公务员、事业单位的工作人员及其直系亲属。两种医疗保障制度具有非常多的共同点：患者无需缴纳参保费用，而在享受医疗保险时，除了挂号费和出诊费外，患者基本不用承担医疗费用，其所需的诊疗费(包括挂号费与出诊费)、住院费、手术费和普通药费均由单位负担。此外，职工在病假期间仍可领取高比例的、甚至百分之百的工资。

然而，这一切都要以居民的就医自由被约束为代价。换句话说，当时这种较高水平的医疗福利是以职工严格服从就诊时的科层制调节为前提的。以劳动保险医疗制度为例，当职工因病就诊时，所产生的医疗费用基本由企业承担，但患病职工必须首先到其所在单位的医疗机构或基层医疗机构就诊，至于是否需要住院或转诊至更高一级的医疗机构进行诊断与治疗，则由该基层医疗机构的医生决定。由于当时绝大多数的资源都是由国家通过单位分配到具体的个人，个体几乎不可能从单位体系以外获得资源，因此导致了魏昂德所说的个体对单位的“依附”。于是，当一个为劳动保险或者公费医疗所覆盖的城市居民需要医疗服务时，他就必须遵守从初级到三级逐级转诊的程序，越级就诊将得不到报销或干脆得不到医疗服务。

在这样一种制度下，个体的就医自由极大地受到限制，因此我们也就不难理解当时也有人试图跟基层医务人员拉近关系以获得转诊或贵重药品，其意图也就是希望在能够报销的前提下获得更高质量的医疗服务。但这毕竟是少数。正如怀墨霆和白威廉所评价的，这是一种带有强烈的科层制色彩的医疗服务体系。在这样一个医疗服务体系当中，患者缺乏就医的自由，他既不能选择医生，也不能选择医疗机构，因为只有在遵循严格转诊程序的前提下，患者才能获得更高质量的医疗服务，并报销医疗费用。尽管这种严苛的、甚至死板的转诊制度耗费了病人的时间，但起码保证了最高水平的资源用来处理最严重的问题。

国家的“撤退”与“被迫的就医自由”

改革开放后，医疗卫生体制发生了剧烈的变化，国家大踏步地从医疗领域“撤退”。与此同时，患者的就医自由大幅增加，而看病难、看病贵的问题也就此产生。

医疗卫生体制的改革首先发端于医疗服务递送的组织模式的改变。早在1979年元月，时任卫生部副部长的钱信忠就明确提出要“运用经济手段管理卫生事业”。“要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算、仪器购置、晋升晋级、考核奖惩。”其言论奠定了此后三十多年公立医院改革的基本路径。

这种改革似乎有着立竿见影的效果。当年，北京44家试行经济管理制度的医院，“在实行国家定额补贴和不增加病人负担的基础上，从节约开支、增加收入中提成百分之四十的金额，奖励医疗态度好、工作成绩大的医务人员，调动了他们的积极性，初步改变了首都看病、急诊、住院‘三紧张’的状况”。这些医院“给医务人员制订了工作定额，超过工作定额者受奖励”。“过去住院相当困难，甚至有时病床空着病人也住不进去，现在，医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入。病人一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。”

到1985年，医疗体制改革正式展开。改革的主要思路就是提升公立医院的服务效率，使医院自己养活自己，摆脱在财政上依赖于国家的局面。伴随着改革的进行，卫生系统当中陆续出现了多种多样的“责任制”。这与当时的企业改革无异。同时，政府又“开口子”，允许医疗卫生机构通过各种形式的服务获取更多的收入，且收入可与职工收入和福利挂钩。这种对公立医疗机构的改革逻辑此时已显露无疑：政府试图通过市场经济的手段来调动卫生人员的积极性，提高医院和医务人员的服务效率，而同时，政府则促使公立医院尽可能“自负盈亏”，以减轻国家的财政负担。这导致在公立医院的收入结构中，来自政府财政拨款的比例越来越小，90年代末至今一直维持在7-8%。

这种改革确立了公立医院的经济主体地位，但亦激活了其追求经济利益的动机，并从根本上改变了公立医院及其医生的行为逻辑。为了生存，公立医院就必须提供更多的医疗服务;为了提供更多的医疗服务，那就必须吸引更多的病人前来就诊。于是，公立医疗机构之间的关系也发生了微妙的变化：本应相互合作的关系演变成了一个“内部市场”，