钱静远：为医消得人憔悴：奥巴马医疗改革方案的成败与反思

作者为爱思想网学术观察员，美国马卡莱斯特学院政治学学士，乔治城大学公共政策硕士。曾先后任职或实习于明尼苏达州参议院、明尼苏达州长办公室，中国欧盟商会、美国企业研究所等。

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作为世界头号强国，美国拥有世界最先进的科技水平和医疗技术，却有着发达国家中效率最低的医疗系统。一方面，美国的医疗费用极其高昂且逐年上涨，成为普通工薪阶层肩上越来越沉重的负担。2010年，美国全年花费在医疗上的费用高达2.6万亿美元，占GDP总量的17.9%，几乎是其他发达国家医疗人均医疗支出的两倍。另一方面，尽管美国医疗保险业发达，依然有相当一部分民众没有任何医疗保障。截至2010年，美国有16.3%的民众（4990万人）没有任何医疗保险，这意味着他们一旦不幸患病，就可能因支付不起天价医疗费用而债台高筑、倾家荡产。一项统计显示，美国有近11%的民众完全无法偿还医疗欠款，而32%的民众表示支付医疗费用存在困难。弊病丛生的医疗制度，已经成为美国社会积重难返的顽疾，同时也是千万美国病人的难言之隐。

自2011年起，奥巴马政府针对美国的医疗体系进行了一系列雄心勃勃的改革，也就是通称的“奥巴马医保政策”(Obamacare)。在国会2010年《平价医疗法案》的授权下，联邦政府出台了一系列行政干预手段，旨在扩大医疗保险覆盖面，遏制医疗费用的上涨趋势，同时规范医疗市场的运营乱象。五年多过去了，奥巴马医疗改革究竟成效如何？是否有效改善了美国的医疗乱象？美国人沉重的医疗负担在政府调控下是否有所减轻？今年总统大选拉开帷幕后，医疗问题被重新提上台面，成为众多候选人争论交锋的重点。本文旨在帮助读者理解美国医疗制度中的种种弊病的根源，同时对奥巴马政府五年来医疗改革的成效与得失，做一个客观公允的评价。

一、美国医疗制度的历史演变

要理解美国医疗体系中的弊病，首先需要了解美国的医疗保险制度是如何产生和发展的。美国的医疗保险起源于一二次世界大战的间隙，当时许多规模庞大的工厂（如波音、通用等）开始以购买保险的方式为劳工提供医疗保障，一方面能增强工人们对厂方的人身依赖，另一方面也提升了工人的忠诚度与生产效率。二战之后，美国工会运动蓬勃发展，当时工人权益斗争的重要目标，便是要求雇主为员工提供医疗保险等福利。在这样的形势下，一大批医疗保险公司应运而生，通过每月向雇主征收一定数额的保险费（premium），当员工将来生病或受伤时，承诺支付一部分医疗费用。

然而，这样的保险体系在二十世纪六十年代逐渐显现出了弊端。在雇主主导的医保制度下，难以获得保险的往往是那些没有工作的低收入者和高龄退休人士。这两个群体有着最高的患病风险，却缺乏适当的医疗保障，这让他们在需要接受治疗时难以支付高昂的医疗费用。虽然许多商业保险公司也提供针对个人的保险(non-group plans)，但这些保险往往价格昂贵，理赔条款苛刻，受保人在患病时依然需要承担大部分费用。更为恶劣的是，许多保险公司往往拒绝为身体状况不佳的低收入和高龄人士提供保险，因为他们的患病风险高于一般人群，容易给公司带来财政损失。1965年前后，全美65岁以上人口中只有不到一半的人拥有医疗保险，成为了美国医疗体系中被遗弃的一群。

为了给社会中的弱势群体提供基本的医疗保障，林登•约翰逊总统在1965年签署法令，出台了两项公共医疗保险项目――联邦医疗保险(Medicare)和公共医疗补助 (Medicaid)。前者主要面向65岁以上高龄人士及残障人士，由联邦政府统筹运营；而后者则主要针对低收入贫困人群，经费由联邦政府与各州政府共同分担。参加这两项公共医保计划的个人，可以在看病、住院和购买药品时，获得政府提供的财政补贴以减免医疗费用。自此，一套以雇主主导的商业保险为主、政府公共医疗项目为辅的医疗保险体系，逐步在美国社会建立起来。

二、美国医疗制度弊病的根源

那么，美国的医保制度为何会导致医疗费用如此居高不下呢？这要从医疗保险的理赔方式说起。美国的医疗保险在很长时间内采用“按件计费”(Fee-for-Service)的模式。这种支付模式，是为每项医疗服务确定一个单价，在病人接受完治疗后，保险公司把病人获得的每项服务的价格相加，计算出支付给医生的费用总额。也就是说，保险公司支付的医疗费用，完全取决于医生为病人提供的医疗服务的具体数量。

图一：一张医疗费用清单。可见“按件计费”(Fee-for-Service)的支付方式，是将每种医疗服务预先定一个单价，在治疗结束后将每件医疗服务的费用简单相加，计算出需要支付的总额。

这种仅以医疗服务的件数来确定医疗费用的方式，看似合理实则弊病百出。首先，由于医疗费用的结算只考虑医疗服务的具体数量，而不参考医疗服务的质量和疗效，这无形中鼓励了医生为病人施加大量不必要的治疗项目，却不关心这些治疗手段是否能真正缓解病情。站在医生的角度，给病人提供的服务越多越全面，将来在与病人发生医疗纠纷时，自己承担的法律风险就越低，所以许多医生宁愿多做治疗也不愿少做。一项统计数据显示，每年美国大约有三分之一的体检和医疗服务是完全多余而无效的。给病人进行过度过滥的治疗，自然让美国的医疗成本连年高涨。

而美国特有的税收制度，又间接加剧了医疗费用的上涨。前文提到，大部分美国人的医疗保险是由雇主作为福利提供给员工的。美国税法规定，员工的工资收入必须由雇主代缴个人所得税（payroll tax），但医疗保险等福利性收入则是完全免税的。也就是说，员工在总收入一定的情况下，若雇主在员工的基本工资上每花费1美元，需要向联邦政府缴纳10美分到39.6美分不等的所得税，而雇主在员工的医疗保险上花费1美元，则无需向政府交纳任何额外税收。因此，许多公司为了合理避税、节省雇佣成本，为员工购置了极其昂贵的医疗保险以代替工资收入。这些高价医疗保险承保范围十分广泛，包揽了各种琐碎的治疗项目，甚至如感冒发烧等小病往往都纳入理赔范围之中。获得了高价医疗保险的员工，为了能让自己的保险“物尽其用”，不论是否真正需要治疗，都频繁地去医院寻求各种医疗服务。由此可见，医疗保险的免税政策，导致许多雇主为员工办理高昂的保险，进而促使许多人过度使用医疗服务，最终造成了医疗支出的大幅攀升。

图二：雇主为了规避税收，节省雇佣成本，故意为员工置办奢侈的医疗保险，以代替一部分工资收入

不合理的费用结算方式，加上医疗服务的过度使用，除了导致医疗费用高涨外，还衍生出许多其他的问题。第一个问题是医疗保险市场的高度垄断。小型保险公司由于无力应对大幅攀升的理赔费用和行政成本，纷纷破产或被大公司兼并；而几家实力雄厚的保险业巨头，却占有了绝大部分医疗保险业务。如今，医疗保险业已成为美国最缺乏竞争的行业之一。截止2010年，各州的医保市场中，83%的个人险业务、85%的小团体险业务、87%的大团体险业务，都由州内三家最大的保险公司所独占。这些保险业大亨们凭借垄断的市场地位，操纵着保险产品的定价与类型，大大限制了消费者购买医疗保险的选择权。

第二个问题是政府公共医疗支出的暴涨。前文提到，联邦政府在60年代出台了针对低收入人群和高龄人群的公费医疗项目。然而，随着1946-1964年“婴儿潮”时期出生的美国人逐步步入老年，有权享受联邦医疗保险(Medicare)的人口在2010年前后大幅增加。同时，由于高龄人口本来就易患各种慢性疾病，对于各种治疗服务的需求较一般人更强烈。这两方面因素，共同导致医疗福利成为联邦政府最大的一笔开销。1976年美国公共医疗支出仅占全年预算的不到8%，而2015年却达到了预算的27.7%。在美国财政入不敷出、赤字居高不下的背景下，许多人悲观地估计，美国的公共医疗保险将在2024年完全破产。

第三个问题是没有医疗保险的人口逐年增加。医疗费用上涨和医疗服务的过度使用，导致医疗保险价格的大幅上涨。而美国金融危机后旷日持久的经济衰退，迫使许多公司为了节省雇佣成本，不再为普通员工提供医疗保险福利。一项研究表明，愿为员工提供医疗保险的雇主比例从2001年的68%下降到了2011年的60%；与此同时，美国没有医疗保障的人数从2001年的4120万人上涨到了2011年的4860万人。无保险人口的大幅增加，与越来越多的公司不再为普通员工购买保险是密不可分的。如前文所述，当这部分人面临重大疾病或工伤事故时，往往因承担不起高额的治疗费用而倾家荡产。

由上文分析可见，美国医疗体系的诸多弊病，形成了一个盘根错节的恶性循环――不合理的费用结算方式，加上雇主为员工提供的保险过于奢侈，导致了对医疗服务的过度使用，进而造成医疗花费大幅上涨；而居高不下的医疗费用，一方面大大增加了政府公共医疗支出，另一方面显著提升了商业保险的价格。面临雇佣成本的提高，许多公司大幅削减员工的保险福利，让没有医疗保险的人口越来越多。面对如此错综复杂的局面，奥巴马政府的医疗改革该从何下手呢？

三、奥巴马医疗改革的思路与措施

2010年民主党国会通过奥巴马政府提出的《平价医疗法案》（Affordable Care Act），政策重心是提高医疗保险的覆盖率。奥巴马政府始终认为，医疗费用的上涨趋势和医疗体制的结构性弊病，在短期内恐怕无法扭转；而缺乏医疗保险的社会弱势群体逐年增加，却是迫切需要解决的民生问题。在该法案的授权下，联邦政府用行政干预的方式，对保险市场进行了一系列调控，以达到让更多民众拥有医疗保险的目标。主要改革措施分为以下几个方面：

第一，