杨团：应对老龄化，应制定国家长期照护战略

长期照护是以失能失智者为对象、以资金保障支持其服务保障的一整套综合性社会政策体系，必须独立于健康老人的养老体系。

在中国人口快速老化和高龄化、失能失智人口快速发生、照护需求快速增长和家庭结构变迁的现实下，失能失智风险已经成为国家风险，“十三五”时期，将设置独立的长期照护政策规划提上国家战略高度，排入重大议程，全力推进国家长照政策的基础建设，已经刻不容缓。

六七千万人需要长期照护

按照联合国定义，中国在2001年进入老龄社会，65岁以上人口达到7%，将在2025年和2040年进入高龄社会和超高龄社会，65岁以上人口达到14%和21%，中国人口老化速度全球第一。

快速老化对中国社会最直接也最不可逆的影响，是老年失能失智人口的发生率骤增。目前，中国失能老年人口达4000万人，到2030年和2050年，将分别增长到6168万和9750万人。而当下失能的4000万人尚未加入800万到1000万罹患老年痴呆症的失智人口、需要连续照护6个月以上的残障者和慢性精神病人。

算总账，中国的长照需求人口现已高达6000万至7000万人。这相当于两个加拿大2012年的人口，是北欧五国2012年总人口的2.32-2.7倍。再算上照料这些人口的家庭成员，至少涉及2亿多人。

而中国实行计划生育政策30年来，家庭结构少子化、小型化加速，从1986年户均规模4.20人，下降到2012年的3.02人，只有两人的核心家庭比重还不断增加，由家庭提供非正式照护的传统模式显然难以为继。

不仅如此，子女被束缚在失能老年人的照料服务上难以就业，失去发展的机会，家庭也在财力只消不长当中出现各种危机。而子女外出的城乡老年人家庭，“因失能致贫”的“照护贫困”成为新贫困的主要形式。养老金只能解决吃饭问题，却无法支持失能老人的照护服务，致使不仅贫困家庭，就连经济较为宽裕的农民家庭也大量陷入“照料贫困”。

显然，如何运用有限的资金、人力和物质资源缓解甚至解除主要发生在乡村的“照护贫困”，是对当前乃至今后二三十年执政党和政府贯彻民生为本，兜底线、保基本的社会政策的重大挑战。

近年来，中央和地方财政持续大规模投入巨额资金支持城乡新建老人院、老人公寓和敬老院。但是，床位利用率不升反降。到2015年末，全国养老床位数增至669.8万张，每千名老年人拥有床位数达30.3张，完成了“十二五”国家规划的指标，总量比“十一五”期末增长70.2%。可是，床位空置率却一路上升，2009年为21%，2014年为48%。据悉，2015年的空床率已经过半，而且床位占全国70%多的农村敬老院的空床率最高。这是因为农村敬老院大都给五保老人无偿居住，迄今仍未转到承担农村失能老人长期照护的方向上来，与此同时，国家给予的财政补贴主要针对低保、五保等社会救助对象，并未对准失能失智老年人中的中低收入者。

建立独立的长期照护系统

长照服务需求巨大，供给匮乏，供给侧出现严重的结构性问题，迫切需要改革与创新。

第一，制定国家长期照护战略规划要从纠正将养老和长照混为一谈的政策理念做起。

老龄工作提上国家日程已经三十余年，本世纪以来,社会养老和社区养老服务亦进入国家政策。但迄今为止，老龄工作从指导思想到政策制定都未将针对失能老人的长期照护服务与养老服务做明确区分。

长期照护是以失能失智者为对象、以资金保障支持其服务保障的一整套综合性社会政策体系，必须独立于健康老人的养老体系。用养老涵盖甚至替代长照，导致政策靶向不准，结构失衡，人才短缺，致使对失能失智老人的照料严重不足。修正政策理念应是制定国家长照战略的基础。

第二，设立国家长期照护管理局，整合民政、卫生、残联等涉及长照的部门业务。

长期以来，政府投入效果不彰的原因之一，是长照领域的政策制定、实施和管理分属民政、卫生、残联三个部门，导致理念与重点不一，管理标准不一，补助条件差异，事权无法统一，资源难以统筹，服务零散切割。

建议设立国家长期照护服务管理局，跨部门整合行政资源，统一规划国家长照服务体系和政策体系。长照政策需与卫生政策、社会保险、社会救助等政策相衔接，并统一制定失能失智老年人分类分级、服务质量评介与监督、老年服务机构政策分类与支持重点等政策规范与标准，构筑长照的知识生产体系。同时，加强全国老龄委议事协调功能和与国家长照局的行政连接，力争达到长照政策通过一个体系“一口进出”的目标。

第三，制定社区长照计划，构筑社区长照体系，实现“长照在地化”。

社区长照计划是国家长照规划的落地之举，需特别着力。其中，构筑社区长照体系的治理中枢即社区长照管理中心，负责社区内长照统计、服务规划、资源链接、方式平衡和政策管理最为关键。

该中心并非直接的服务机构，但却与社区各类长照服务机构密切相关，拥有对相关政策的执行权力。它需要设置长照大数据的调查和监管系统，了解、检查、调整社区内长照对象的连续性、专业性的照料方式安排，对失能失智者依照护成本的核算缺口发放公共补贴，为家庭照顾者提供喘息服务，与社区各类组织尤其志愿者团队共同形成社会支持网络，发挥好社区支持家庭长照的作用。还需要开发针对基本健康老人的健康促进体系，将专业性、支持性的公共卫生服务与健康老龄化的各类社区服务做整合，将其打造为长照预防新体系。

鉴于该中心的设立需对社区现有机构进行供给侧结构性改革，建议选择和支持一些地方先行试点，国家支持与社区合作组织双管齐下，力争三年打底，五年推广。

第四，长照筹资走向社会保险方向应慎重决策，当务之急是制定统一的长照补贴政策。

目前，大多数国家选择的是多元长照筹资制度，即以财政为基础的各类长照补贴+现有制度调整+家庭付费+社会支持。这类政策的好处是制度成本低、政策调头快，问题是不稳定，短期效应。设立长照保险似可以一揽子解决筹资难题，不过，制度成本高，保费增长难于预期，所以，尽管很多国家都想用保险解决问题，但迄今为止，设立长照保险制度的国家全球不过五六个，还都是社会保险制度很成熟的国家。

总之，长照保险的国际教训多于经验，特别是未进入深度老龄化的国家尚有很多未知因素有待观察，而深度老龄化的发达国家其非正式照护已占长照总量的80%，大部分成本不由保险支付。长照保险支付的正规机构型长照服务只对准重度失能和失智老人。

为今之计，要抓紧梳理各地的老年人服务补贴政策，调整农村减贫政策，将农村失能老人作为托底线、保基本的政策对象，建立国家统一的长照补贴制度，针对功能丧失且收入中低水平的失能失智者，且以长照对象的动态评估为依据并对执行效果进行一视同仁的政策监督。

第五，国家支持长照人力培训。

建议“十三五”时期将长照人力资源规划作为重点。一将长照人力培训纳入国家就业培训政策，护理员基础培训的资金由政府全额支付，分级培训可部分补贴。二要调动乡村妇女这支沉睡的人力资源大军，并与精准扶贫政策相结合，力争形成经济发达与落后地区的区域间不同资源的互补机制，以创新的政策模式解决照护人力资源匮乏难题。在这项政策上，妇联、共青团等群团组织及民间慈善公益组织均可发挥突出作用。

第六，国家支持社区长照信息系统、长照辅具和住房无障碍改造。

社区长照信息系统是从现在到未来多少代人都会频繁使用的利国利民的重要政策工具，应由政府委托统一开发，各地参照利用。为纠正普遍存在的服务提供与利用脱节现象，还应形成完整的社区长照信息服务手册，引导社会认知，尤其帮助老年人家庭提升对可利用资源和政策的知晓度。

对于长照床、失能失智老人使用的特殊拐杖、生活用具、功能测度和恢复等长照辅具，国内外都有不少创新，推动其产业向智能、智造发展，对就地老化和在地长照将有直接贡献。老年人住房无障碍改造是国际社会通行的助力在家长照的政策，多国以政府补贴方式推动实施。中国似可考虑出台指导性政策，发达地区可先行先试。